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FICHE DE PRESCRIPTION PLATEFORME MOBILITé ALTER EGO 2026

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Informations prescripteur

Informations sur la structure prescriptrice et le référent

Identité du bénéficiaire

Informations d'identité du bénéficiaire

SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE

France Travail

Emploi

Allocations

OUI NON
RSA
ARE
ASS
AAH
ADA (Allocation pour demandeur d'asile)
Oui Non
Affection Longue Durée
Aide Sociale à l'Enfance
Contrat Jeune Majeur
En situation de handicap

Projet Professionnel

MOBILITE ET PROBLEMES IDENTIFIES

Permis de conduire

Difficultés repérées

Oui Non
Matérielles
Cognitives
Autres

Motif de l'orientation

Signature

Signature du prescripteur

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